Câncer de esôfago na era da obesidade e sobrepeso
17/12/2024Cirurgia de parótida e monitorização de nervo facial
Fazer cirurgia de parótida atualmente é bem diferente do que fazíamos há 20 anos atrás. Hoje usamos melhores materiais cirúrgicos, pinças para diminuir a chance de sangramentos e aparelhos para monitorar os nervos da face.
Vamos comentar um pouco sobre isso hoje. Entender melhor como funciona a cirurgia da parótida e quando está indicado o uso dessas tecnologias.
Parótida, para que serve?
A produção da saliva é de suma importância na vida de qualquer pessoa. Ela contém substâncias que protegem nossa boca de bactérias e vírus indesejados, além de proporcionar lubrificação da boca e maior facilidade para engolimos o tratamento. Protege-nos de infecções na boca e cáries.
Fonte: https://www.mnofs.com/reconstructive-head-neck-surgery/salivary-gland-tumors/
A saliva é produzida pelas glândulas salivares maiores e menores. As glândulas salivares menores são bem pequenas e estão em toda a boca e trato digestivo superior. As glândulas salivares menores são as submandibulares, sublinguais e parótidas. A parótida é a maior entre todas elas e a que mais sofre com o aparecimento de tumores.
A parótida apresenta uma grande produção de saliva em nosso organismo, fica localizada na região logo a frente da orelha, em região que chamamos de parotídeo-masseterina. A saliva é conduzida pela boca pelo ducto de “Stenon” que tem seu final na região da mucosa jugal, quando abrimos a boca e olhamos para a bochecha conseguimos vê-lo. Apresenta maior produção de saliva durante o dia e menor a noite, por esse motivo temos maior secura na boca a noite e precisamos escovar os dentes de manhã pois as bactérias indesejadas produzem substâncias que causam a halitose.
Por que o cirurgião deve ter atenção ao nervo da face durante a cirurgia de parótida?
A parótida apresenta uma anatomia bastante complexa. Além de estar em uma área bem pequena do rosto, temos diversos nervos e vasos bem pequenos que passam dentro dela.
Fonte: Ho, K., Lin, H., Ann, D.K. et al. An overview of the rare parotid gland cancer. Head Neck Oncol 3, 40 (2011). https://doi.org/10.1186/1758-3284-3-40
O nervo que controla a movimentação dos músculos do rosto que nos fazem sorrir, fechar a boca, franzir a testa, fechar os olhos e manter nosso lábio na posição correta têm seus nervos passando dentro da glândula parótida. Por esse motivo o cirurgião que opera a parótida deve ter muita experiência e tomar o maior cuidado para retirar tumores desta região. Deve ter a delicadeza para retirar o tumor e preservar totalmente esses nervos.
Como funciona a cirurgia da parótida?
Para operamos a glândula parótida, o cirurgião deve primeiramente saber onde se localiza o tumor. Fazemos alguns exames que contribuem para o exame físico como por exemplo ultrassonografia de parótida, tomografia de face e pescoço e ressonância da face e pescoço. Não precisamos de todos estes exames para indicar cirurgia, entretanto o cirurgião precisa avaliar individualmente e com calma cada caso para melhor indicar o tratamento.
Não é obrigatória a biópsia com agulha do tumor de parótida, isso porque sabemos que cerca de 80% dos casos de tumorações, nódulos e caroços na parótida são benignos. Entretanto não podemos não operar casos benignos de parótida, isso porque grande parte dos tumores benignos de parótida podem se transformar em malignos, como é o caso dos tumores chamados adenoma pleomórfico de parótida que com o passar dos anos podem transformar-se em ex-carcinoma pleomórfico de parótida.
Dessa forma, quando o cirurgião encontra um carocinho na parótida é muito comum pedir exames de imagem e em seguida indicar cirurgia para remoção do tumor.
A anestesia para realizarmos a retirada de um tumor de parótida é sempre anestesia geral. É o tipo mais seguro de anestesia para este caso. O paciente dorme e acorda operado. É muito segura e eficaz.
A cirurgia ocorre com uma incisão (corte cirúrgico) na região em frente da orelha com prolongamento para região do pescoço ou para trás passando pela linha do cabelo.
O tipo de cicatriz depende muito de cada caso, levamos em consideração o tamanho do tumor, se existe cicatriz prévia de cirurgia plástica ou até mesmo de cirurgia da parótida que o paciente tenha feito anos antes.
Após a incisão cirúrgica o cirurgião acessa a região a frente do conduto auditivo e aprofunda até encontrar o tronco do nervo da face que sai de dentro do crânio por um orifício chamado forame estilomastoideo e depois de cerca de 1,0cm, este tronco do nervo se ramifica em vários ramos menores que totalizam cinco ramos, sendo cada um responsável pelo movimento de um conjunto de músculos do rosto.
O cirurgião isola delicadamente cada um destes ramos até descolar eles totalmente do nódulo da parótida que será removido, sempre levando em consideração que pode tratar-se de um tumor maligno, o cirurgião dá uma margem de segurança entre o tumor e a parótida sadia, possibilitando uma menor chance de aparecimento deste tumor no futuro.
Em alguns casos, pode ser necessária uma maior manipulação ou até mesmo o sacrifício de uma parte ou até mesmo totalidade do nervo facial, é a minoria dos casos, isso porque em sua maioria são tumores malignos ou tumores benignos mais agressivos que causam a invasão de nervos. Caso ocorra a necessidade de retirada do(s) nervo(s), o cirurgião pode optar por reconstruir com algum outro nervo do corpo, ou até mesmo manter sacrificado.
Lembrando que o sacrifício destes nervos é um evento bastante raro dentro das cirurgias de cabeça e pescoço.
Como preservar o nervo facial em cirurgia de parótida?
A preservação do nervo facial e seus ramos em cirurgia de parótida deve ser feita de forma delicada e seletiva. A remoção completa do tumor com margem é a principal preocupação do cirurgião e o padrão ouro dentro da cirurgia oncológicamente correta de parótida.
Para realizar esta remoção completa e a preservação do nervo facial na cirurgia. Ou seja, o tumor ou nódulo da parótida será removido de forma oncologistamente adequada com menor chance possível de ocorrer paralisia deste nervo.
Como funciona o monitor de nervo em cirurgia de parótida?
O cirurgião de cabeça e pescoço identifica o nervo da face após realizar o descolamento da parótida junto com o conduto auditivo. Este nervo é bastante delicado e merece cuidado redobrado para que ocorra o mínimo possível de lesão do mesmo.
Para auxiliar o cirurgião, é utilizado um aparelho chamado monitor de nervo. São colocados alguns eletrodos na região da face para captar os impulsos elétricos emitidos pelo cérebro e que através do nervo facial e seus ramos chega aos músculos que produzem os movimentos da face.
Quais pacientes precisam de monitor de nervo para operar?
Todos os pacientes que serão submetidos a cirurgia de parótida devem ter a possibilidade de utilizar o monitor de nervo facial. Entretanto sabemos que existe a necessidade de liberação do aparelho por parte da operadora de saúde. Para isso, o médico necessita fazer um documento de justificativa para enviar para o plano de saúde.
Em casos de pacientes que já fizeram cirurgia na parótida, o uso do monitor muda ainda mais as chances de lesões definitivas de nervo facial, isso acontece porque quando ocorre a cicatrização da parótida, fica mais difícil identificar o nervo, o monitor de nervo por sua vez irá ajudar o cirurgião a distinguir as estruturas anatômicas.
