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11/07/2023Cuidado paliativo em oncologia
Antes de qualquer coisa, retire de sua mente a ideia de que cuidado paliativo é apenas cuidar do final de vida de alguém.
Compreender os cuidados paliativos é essencial na jornada médica. Durante a faculdade, poucos são os profissionais de saúde que aprendem o seu real significado, o que pode gerar maior dificuldade para indicar e orientar o paciente.
Tenho a esperança de que com essas linhas eu possa ampliar sua ideia sobre o assunto.
Frases equivocadas que escuto diariamente de profissionais da área da saúde:
“Vamos ‘paliativar’ o paciente...”
“Não tem mais o que ser feito, manda para o cuidado paliativo...”
“Esse paciente é paliativo, não precisa passar visita nele...”
“Encaminhou para o cuidado paliativo? É porque está quase morrendo...”
“É paliativo, por que vai operar?”
“Por que fará quimioterapia se é paliativo?”
“Meu paciente não é paliativo, estou fazendo quimioterapia, irá operar e depois fazer radioterapia!”
“Ainda vamos ‘investir’ nesse paciente? Ele é paliativo?
“Não tem indicação de cuidados paliativos, ainda tem muito tempo de vida”
“Vamos fazer ‘investimento pleno’ no paciente”
“Esse paciente é cuidado ‘paliativo exclusivo’”
“Não existe cirurgia paliativa em câncer”
A abordagem do cuidado paliativo é feita através de medidas multidisciplinares envolvendo médicos de diferentes especialidades, além de fisioterapeuta, fonoaudiólogo, enfermeiro, nutricionista, serviço social, psicologia e a família.
O objetivo a ser alcançado é a qualidade de vida do paciente e seus familiares e cuidadores envolvidos no processo de doença. Para isso, protegemos o paciente com uma rede de cuidado humanizado, diminuindo a dor, atenuando sofrimentos, dando condições para que o paciente tenha a melhor passagem por uma condição grave.
- Pense comigo:
- Você quer passar por uma doença que limite você a ser o que é hoje?
Provavelmente sua resposta é não.
- Vamos mais a fundo:
- Caso você ou alguém que ama passe por por um problema de saúde grave como um câncer, você gostaria que passasse sofrendo, com dificuldade para andar, sem poder sair de casa, vomitando, sem poder receber visita de pessoas que ama, não podendo ser respeitadas suas crenças, com dores e principalmente tendo que fazer tratamento desnecessários?
Com certeza a resposta é não
- Por último:
- Caso você ou alguém que ama passe por uma doença grave sem condições de tratamento e tenha apenas poucas semanas de vida, você gostaria de passar esses últimos dias com dores, sem poder ver os que ama, não podendo dormir, não podendo se alimentar e ainda sendo cuidado por alguém que não sabe amenizar sofrimento e não atende nenhum de seus pedidos?
Acredito que todas suas respostas tenham sido não.
Infelizmente pouco conversamos sobre o assunto com nossos pais, filhos, amigos, sobrinhos, esposo (a). Isso não é algo que abordamos com frequência na mesa de jantar. Não se culpe, essa é uma realidade de milhões de casas, o que dificulta nos momentos em que enfrentamos doenças graves.
1- Conceito:
A palavra paliativo vem do latim “pallium”, associada a capa ou manto que se usava para proteger as pessoas de tempestades ou outras intempéries da natureza durante uma jornada.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) , o cuidado paliativo é uma abordagem para melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares que enfrentam problemas associados a doenças que ameaçam a vida. Significa prevenção e diminuição do sofrimento por meio da identificação precoce, avaliação e tratamento de sintomas que pioram a qualidade de vida, como dor, problemas físicos, psicossociais e espirituais.
Cerca de 40 milhões de pessoas necessitam de cuidados paliativos anualmente no mundo. 78% das pessoas que necessitam de cuidados paliativos estão países em desenvolvimento como no Brasil. Apenas 14% dos pacientes que têm indicação de abordagem de cuidados paliativos recebem este cuidado (WHO, 2022).
“Mas por que isso? Meu câncer vai ter cura, preciso passar com esse médico?”
Cura, é algo que procuramos quando tratamos doenças graves. Entretanto, pense comigo, a pressão alta tem cura? Diabetes tem cura? Não, essas doenças não têm cura, pois curar está atrelado ao restabelecimento total da função mental e/ou física de um ser humano, não sendo mais necessário cuidado médico para aquela doença.
Infelizmente a maioria dos cânceres já são avançados no momento do diagnóstico. Apesar de cirurgias e tratamentos com quimioterapia, radioterapia e imunoterapia bem realizados, o paciente necessitará passar periodicamente em consulta com o cirurgião e o oncologista. Mesmo que a doença esteja sem sinais de volta no organismo.
Somando-se a este cenário, a maioria dos cânceres são ainda diagnosticados avançados necessitando de tratamentos agressivos.
2- Quando o paciente com câncer precisa ser encaminhado para o cuidado paliativo?
Idealmente, no momento do diagnóstico de um câncer grave.
O câncer, é uma doença que pode deixar sequelas, cicatrizes no corpo e na mente de qualquer pessoa, bem como evoluir de forma infelizmente desfavorável em alguns casos. Essa doença deve ser tratada da forma mais nobre possível. Respeitando o paciente, sua história, seus medos, sua forma de viver, desejos, crenças, sua religiosidade, entre outras características.
Tenho pacientes em cuidados paliativos que acompanham conosco há anos, conseguindo lidar da melhor forma possível e com menor impacto na qualidade de vida com os tratamentos que fazemos diariamente, seja cirurgia, quimioterapia ou radioterapia.
Não me arrependo de enviar os pacientes precocemente ao médico do cuidado paliativo para uma consulta, pois quanto antes nós e nossos familiares entendemos como funciona o processo de evolução e tratamento do câncer, mais rápido e intensamente temos forças para lutar contra ele. Como consequência, melhores são os desfechos. Todavia, quando enviados de forma tardia, quando a doença já maltratou o paciente e seus familiares, é bem mais complexo alcançar o sucesso.
3 - Posso realizar cirurgia caso minha doença não tenha cura?
Sim, a cirurgia oncológica é muito rica em tratamentos cirúrgicos para diferentes tipos de tumores malignos, sendo eles curáveis ou não, avançados ou precoces. A avaliação médica de um especialista deve ser feita para que todas as expectativas e dúvidas do paciente e seus familiares sejam sanadas.
Diversas são as cirurgias com intuito paliativos. Entre elas:
- Para câncer de intestino:
Existem cirurgias para retirada de tumores com intuito paliativo, para evitar sangramentos, obstruções do tubo digestivo, bem como desvios intestinais para evitar que o tumor possa obstruir. São elas colectomias, retossigmoidectomia, colostomia, derivação interna e outras.
- Para câncer de cabeça e pescoço:
Existe uma gama de cirurgias tumores em cabeça e pescoço, como limpezas cirúrgicas, retiradas de tumores com intuito paliativo com margens menores e menores defeitos estéticos e funcionais, bem como desvios do tubo da respiração (traqueostomia) para evitar dificuldades para respirar devido compressão tumoral.
- Para câncer ginecológico:
Muitos tumores ginecológicos são diagnosticados em estágios avançados e acabam causando obstrução do intestino e da tubulação urinária (ureteres, bexiga e uretra), sendo em alguns casos necessárias medidas cirúrgicas como desvios urinários com cistostomia, nefrostomia, colostomia e ressecções parciais de tumores para desobstrução.
- Carcinomatose peritoneal:
Os cânceres ginecológicos, colorretais e gastrointestinais em alguns casos evoluem desde o diagnóstico ou durante o acompanhamento com carcinomatose, ou seja, a doença sai do órgão e acaba alojando-se na membrana que recobre os órgãos e a barriga, o que damos o nome de carcinomatose peritoneal.
Nos últimos 10 anos, novos tratamento cirúrgicos com intuito paliativo, a diminuir doença, melhorar a qualidade de vida e permitir melhor resposta ao tratamento com quimioterapia, entre eles existe a citorredução paliativa, ou seja, a retirada parcial da doença no abdome, bem como quimioterapia aerossolizada e pressurizada intraperitoneal (PIPAC) em que o cirurgião oncológico faz uma vídeo cirurgia, avalia com uma câmera a cavidade peritoneal e introduz quimioterapia na forma de aerossol (parecido com gás).
Fonte: https://www.thelancet.com/journals/ebiom/article/PIIS2352-3964%2822%2900332-2/fulltext
Há casos de tumores que evoluem com recidiva precoce (volta precoce da doença) em que é necessária a retirada intervalar de doença peritoneal. Câncer de ovário é uma doença que em alguns casos evoluem com necessidade de cirurgias seriadas no decorrer da vida da paciente, a chamada citorredução secundária.
- Para câncer de pele
A pele é o maior órgão do corpo e por isso tem a maior incidência de câncer em todos os órgãos que temos. Os tumores malignos de pele podem causar muitas dificuldades na vida do paciente quando são tumores avançados, pois evoluem com dores, sangramentos, odor forte e infecções de repetição. Para isso, usamos a ressecção paliativa das lesões a fim de melhorar a qualidade de vida.
- Para câncer de esôfago e estômago
O esôfago é o órgão que leva o alimento da boca até o estômago onde será processado. A grande maioria dos pacientes com essas doenças já descobrem a doença em um estágio bem avançado, em que muitas das vezes mesmo com cirurgia, radio e quimioterapia.
Não poder comer por boca e necessitar usar sondas para alimentação (sonda nasoenteral, gastrostomia e jejunostomia) é uma perda gigante na qualidade de vida do paciente e seus familiares. Dessa forma, muitas vezes optamos por fazer algum tipo de desvio para que o mesmo possa voltar a alimentar-se via oral.
Cirurgias de ressecção tumoral com menor margem e menor envolvimento de linfonodos é uma realidade em casos de pacientes mais idoso ou mais fragilizados que não suportam uma cirurgia oncológica que exija mais de seu organismo.
4- Existe radioterapia e quimioterapia paliativa?
Sim existe.
Doenças mais avançadas em que não permite a cura do câncer, pode necessitar dessas modalidades de tratamento.
Assim como a cirurgia, a quimio e a radioterapia são armas que irão ser usadas no decorrer do tratamento do paciente. Portanto, necessitam ser bem indicadas, pois tem como fim controlar a doença e amenizar os sintomas causados por ela. Hoje com existem diversas linhas de quimioterapia paliativa, ou seja, se o tratamento “A” não fizer efeito, vamos usar o “B”, depois o “C”, depois se voltar a doença, talvez, operar ou fazer radioterapia ou fazer imunoterapia, ou voltar para o “A”.
Em outras palavras, vamos cronificar o câncer. Chamamos isso de medicina individualizada. Unimos diversas armas cientificamente comprovadas e mudamos as estratégias com o decorrer da vida do paciente. Tratamento esse que pode durar anos com o paciente preservando a qualidade de vida.
5- “ Ele é paliativo, ainda vamos ‘investir’ nesse paciente?” Essa frase é correta?
Está incorreta.
Infelizmente é uma realidade mundial a falta de informação dos médicos quando o assunto é cuidado paliativo. As maiores escolas médicas do mundo tentam mudar este aspecto na formação acadêmica.
Não deve-se usar a expressão “investir” quando nos referimos a um ser humano. Investimos em bolsas de valores, em renda fixa, em um imóvel. Quando o assunto é vida e bem estar de uma pessoa, deve-se CUIDAR, independentemente do grau de evolução ou estágio de doença que ela se encontra.
Mesmo que o paciente esteja em final de vida, esta pessoa deve ser tratada como alguém que merece cuidados individualizados, respeitando e tratando o ser humano e não a doença.
Sempre há o que ser feito pelo próximo.
6- “Esse paciente é ‘paliativo exclusivo” Essa frase é correta?
É incorreta.
O cuidado paliativo é a junção de muitas medidas que auxiliam o paciente e os familiares/cuidadores durante uma doença grave a passarem com melhor condição possível. Todos nós chegaremos um dia ao término de nossa vida neste planeta, seja por causas naturais, acidentes ou doenças agudas ou crônicas.
Quando fazemos o acompanhamento próximo do paciente dando a ele e seus cuidadores as devidas informações sobre a doença e sua evolução, chega um momento em que o organismo se torna refratário às medidas médicas, o corpo não responde mais ao tratamento. Porém não devemos falar que “não há nada o que fazer”. Sempre há o que fazer por alguém que sofre.
A estes pacientes, antes que ocorra diminuição da capacidade cognitiva e intelectual devido a doença, conversa-se sobre as diretivas antecipadas de vontade, em que fazemos uma reunião familiar com o paciente, equipe de saúde e seus familiares mais próximos, para que as expectativas sejam todas alinhadas, e dessa forma todos saberem quais as vontades que o paciente tem em caso de incapacidade para responder.
O que muitos chamam de paliativo exclusivo, deveria ser chamado de paciente em cuidado paliativo de fim de vida. A equipe de saúde está alinhada com os desejos do paciente e seus familiares e respeitam este momento. Medidas para amenizar sofrimentos são mais importantes do que medidas invasivas que levem a dor e afastamento dos familiares.
Um exemplo real para entender melhor:
Um paciente de 79 anos, pai de 5 filhos, viúvo, advogado e torcedor do Palmeiras.
Trata câncer de esôfago há 5 anos. Fez quimioterapia e 3 meses após o diagnóstico estava operado e recuperado. A doença infelizmente voltou na forma de metástase no fígado e pulmão após 3 anos. Fez-se, imunoterapia e quimioterapia que permitiram ele viver com qualidade por mais 1 ano e tentou um tratamento de protocolo de pesquisa que controlou as metástases por mais 1 ano.
Nos últimos 6 meses, apesar de todo esforço médico, ele piorou com uma pneumonia e necessitou ser internado. Como ele fazia acompanhamento com um médico que levava em consideração cuidados paliativos, ele já fazia consultas periódicas com médico especialista e pediu aos seus filhos que não gostaria de ficar em uma uti ou ser intubado, pois desejava passar seus últimos dias junto com eles. E assim ocorreu, ficou no quarto com familiares, recebeu visita de seus amigos de infância, conversou com eles, assistiu ao jogo do Palmeiras na televisão.
Antes que ficasse com falta de ar devido a pneumonia, seu médico iniciou medicações que diminuíssem a sensação de falta de ar e dor. O fisioterapeuta entrou com exercícios respiratórios para melhorar a oxigenação. Medidas essas que não deixaram ele sonolento e pode comemorar o aniversário da neta no hospital e ainda comeu uma fatia de bolo que a fonoaudiologia e a nutricionista adaptaram para não causar engasgos. A enfermagem e o serviço social puderam adaptar os horários de visita dos familiares, pois alguns trabalhavam de dia e somente podiam ir visitar a noite. Todas as vezes que os familiares mais próximos vinham ao hospital, eram recebidos pela enfermagem e psicologia de braços abertos para orientação e suporte emocional.
Esse familiares conseguiram viver o luto da melhor forma possível. Passaram por tantas dificuldades com seu amado pai. Sabem que fizeram de tudo que a medicina podia dar para combater o câncer e principalmente, conseguiram fornecer o alívio do sofrimento da forma mais humana possível, respeitando o que o nosso amigo Palmeirense gostaria.
Provavelmente se você chegou até o final desse texto, é porque já passou ou está passando por uma situação que envolva cuidado paliativo. Pergunte ao seu médico sobre isso. Não permita que os sofrimentos do tratamento sejam maiores do que os ganhos reais para qualidade de vida e controle do câncer.
Nós médicos fazemos o chamado juramento médico de Hipócrates em que um trecho vemos a seguinte frase:
“Curar quando possível, aliviar quando necessário, consolar sempre”
